5. Deutscher Medizinrechtstag der Stiftung Gesundheit
Recht und Ethik in der Medizin
17. - 18. September 2004	

Neue Entwicklungen im Transplantationswesen:
Verteilungsgerechtigkeit und Lebendspende

Referent:	Prof. Dr. Hans-Ludwig Schreiber
Universität Göttingen

Guten Tag meine Damen und Herren,

im Transplantationswesen herrscht ein Mangel an Organen. Die Kosten sind hoch und werden noch gewaltig steigen. Ich glaube, dass man mit Anreizen und bestimmten Wettbewerbsbedingungen das Problem nicht lösen kann. Man wird es wohl schlicht über Leistungsbegrenzungen lösen müssen, wenn wir für die Medizin nicht mehr ausgeben können.

Die klassische Transplantation ist gar nicht mehr allein das Thema. Man hatte 1954 mit der ersten Lebertransplantation in Boston begonnen. 1962 erfolgte die erste Nierentransplantation von einem toten Spender. Bis zum Jahre 2003 haben mindestens 550.000 Menschen eine Niere erhalten, 75.000 eine Leber, 66.000 ein Herz, 15.000 eine Bauchspeicheldrüse, und 12.000 eine Lunge. Fünf Jahre nach der Transplantation funktionieren im Durchschnitt noch 72 % der Nieren, 65 % der Herzen und 60 % der Lebern. Die mittlere Funktionsdauer einer transplantierten Niere liegt zur Zeit bei 12 Jahren. Bei Leber und Herz ist sie ähnlich hoch. Insgesamt muss man feststellen, das die Organtransplantation ein überaus erfolgreiches Verfahren ist und sich ausgeweitet hat.

Nur sie macht das Leben nicht billiger, und sie macht die Leute auch nicht unbedingt gesünder. Es sind nach wie vor Dauermedikamente erforderlich, die die Abstoßung des Organs verhindern. Das immunologische Problem ist nicht gelöst. Diese Medikamente haben Nebenwirkungen, von denen drei ganz besonders gravierend sind. Das Risiko der Gefäßverkalkung nimmt zu, so dass es nach Organtransplantationen gehäuft zu Infarkten und Schlaganfällen kommt. Zweitens erhöht sich die Anzahl der Infektionen. Herr Ulbricht hat das kürzlich erst wieder hervorgehoben. Drittens müssen Organempfänger mit einem erhöhten Risiko bösartiger Erkrankungen rechnen. Mit einem dieser drei Risiken muss man mit hoher Wahrscheinlichkeit rechnen. Dies wird nicht immer in den Diskussionen berücksichtigt.

In Deutschland haben wir für die klassischen Bereiche der Organtransplantation relativ spät ein Gesetz bekommen, nämlich im Dezember 1997. Ich habe damals gesagt, in Europa hätten nur Deutschland, Malta und die Türkei noch keine Regelung. Wir waren da wirklich sehr spät dran.
Wie sie wissen, haben wir die sogenannte erweiterte Zustimmungslösung bekommen. Die Zustimmung des Verstorbenen oder seiner Angehörigen öffnet den Weg zur Postmortalenspende. Von den Zustimmungen stammen 5 % von dem Verstorbenen selbst, etwa durch Organspendeausweis. Das ist relativ wenig. Wir haben eine bundeseinheitliche Warteliste bekommen. Der Streit um den Hirntod war aus meiner Sicht gespenstisch. Hier haben auch die Kirchen teilweise eine recht trübe Rolle gespielt. Das hat sicher die weitere Entwicklung der Transplantation gehindert. Inzwischen hat freilich der Papst beim Internationalen Transplantationskongress in Rom erklärt, dass die Organentnahme bei einem Hirntoten ein christlich und ethisch akzeptables Verfahren sei.

Unsere Regelung geht dahin, eine typisch planwirtschaftliche Methode einzuführen. Ein bestimmtes System zu Organgewinnung als gemeinschaftliche Aufgabe der Krankenhäuser wird koordiniert durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation. Das Verteilungssystem erfolgt nach bestimmten Regeln durch eine Vermittlungsstelle. Hierzu wurde gemeinsam durch die Krankenkassen, Ärztekammern und die Deutsche Krankenhausgesellschaft die Eurotransplant in Leiden/Niederlande beauftragt.

Verteilt werden sollen die Organe nach medizinischen Grundsätzen, gemäß § 12 Absatz 3 des Transplantationsgesetzes insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit. Darauf werden wir noch zurückkommen. Das ist eines der größten Probleme der gegenwärtigen Lösung. 

Bisher kann der Bedarf nicht gedeckt werden. Wir haben in Deutschland im letzten Jahr 2.500 Nieren, 400 Herzen und cirka 800 Lebern transplantieren können. Die Zahl der auf den Wartelisten stehenden Kranken beträgt insgesamt etwa 15.000. Bei der Niere sind es 10.000. Wenn Sie überlegen, dass 2.500 Nieren pro Jahr transplantiert werden, dann sind das vier Jahre Wartezeit. Die durchschnittliche Rate des Todes auf der Warteliste beträgt 20 bis 30 %. Das ist eine Limitation. Die Zahl der Organspender ist in Deutschland relativ gering. Wir haben im Durchschnitt jährlich 13 Spender auf eine Million Einwohner. Das führende Land ist Spanien bei 45. Auch Norwegen und die USA haben sehr viel höhere Raten. Die bei uns für möglich gehaltene Rate liegt bei 27. In den einzelnen Bundesländern sind die Raten sehr unterschiedlich. Das Schlusslicht bildet Nordrhein-Westfahlen mit einer Rate von 8. 
Die Gesundheitsministerkonferenz hat in einem Beschluss zur Lage der Transplantation im Juni dieses Jahres die Rolle der Krankenhäuser als organbeschaffende Instanzen angesprochen. Die Krankenhäuser kämen offenbar ihrer Pflicht, die Spender zu melden – mehr dürfen sie ja zunächst nicht tun – nicht nach. Das soll jetzt durch organisatorische Maßnahmen verbessert werden. Die Krankenhäuser sollen zur Mitwirkung aufgefordert werden. Es ist inzwischen auch gelungen, die ökonomischen Hindernisse hier auszuräumen. Bis zum letzten Jahr wurden die Bemühungen der Krankenhäuser bei einer frustralen Organentnahme nicht bezahlt, die Kasse des Organempfängers bezahlte erst, wenn es zu einer erfolgreichen Spende kam. Aber die Versuche, ein Organ zu entnehmen, das dann doch nicht transplantiert werden konnte, wurden nicht vergütet. Erst der Intervention der Kommission Organtransplantation bei der Bundesärztekammer, der ich vorzustehen das Unglück habe, ist es zu verdanken, dass jetzt auch frustrale Organentnahmen honoriert werden. Vielleicht wird sich die Spenderrate dadurch erhöhen.

Die Transplantation weitet sich erheblich aus. Es werden nicht nur die klassischen Organe gespendet. Es werden zunehmend Herzklappen und Augenhornhäute transplantiert. Ausgefallenes, geschädigtes Gewebe soll durch Organspenden ersetzt werden. Sie haben vielleicht gerade in der letzten Woche über den aufsehenerregenden Fall einer Hepatozyten-Transplantation in Hannover gehört, wo im Falle einer Knollenblätterpilz-Vergiftung ein Bündel präparierter Leberzellen transplantiert worden ist, und der Patient scheint überlebt zu haben. Die Berichte aus Düsseldorf über Gewebeteiltransplantation beim Herzen sind wohl übertreiben gewesen. Es war aber nach der Entscheidung des Arztes ein Heilversuch, was da stattgefunden hat.

Es entwickelt sich und wird sich im Zuge der Stammzellenforschung weiter entwickeln: die Möglichkeit im autologen System, durch therapeutisches Klonen, Gewebe zu gewinnen. Die Versuche, Herzgewebe zu züchten und damit ausgefallenes Gewebe zu ersetzen, sind im Moment wohl der Renner. Neulich abends hatte mich ein führender Herzchirurg ganz aufgeregt angerufen und gesagt: “Kommen Sie, kommen Sie, das krümmt sich und bewegt sich, das wird ein Herz, was ich hier züchte!” Er hatte sich aus dem Ausland Embryonen mitgebracht. Darüber wird Herr Sewing wohl noch reden. Ich halte die jetzige Regelung der Embryonenforschung, wie Herr Oberender schon zu Recht gesagt hat, für vorsintflutlich, wenn man die Forschung auf alte Embryonenstämme beschränkt. Ich halte sie sogar für rassistisch, weil nur ausländische Embryonen verwendet werden dürfen. Deutsche Embryonen dürfen nicht verwendet werden. Das sei ein Kompromiss, sagte man mir. Aber da kommt die Organersatzforschung in Gang.

Wir werden Regelungen auch dafür treffen müssen, nachdem die europäische Richtlinie zu Gewebeübertragung jetzt vorliegt, die allerdings im wesentlichen keine Voraussetzungen nennt, sondern nur Sicherheits- und Qualitätskriterien. Aber ein paar Dinge sagt sie doch. Wir werden wahrscheinlich in Anlehnung an die Transplantation die Frage des Gewebe- und Teilorganersatzes regeln müssen, und zwar auf der Basis einer Einwilligung oder vermuteten Einwilligung des Spenders oder seiner Angehörigen. Wir werden möglicherweise auch eine Verteilungsregelung haben müssen, weil wahrscheinlich nicht genügend Gewebe zur Verfügung stehen wird. Dafür brauchen wir wahrscheinlich die Erstreckung des Transplantationsgesetzes auf diese Bereiche, zumal die Organgewinnung dann auf dem gleichen Wege stattfinden kann. Meine Kommission hat in diesem Sommer zu einem Symposion in Berlin die einzelnen Disziplinen und die Gewebebanken eingeladen. Wir haben einen großen Bedarf an Ersatzorganen für die Organreparatur. Und dafür müssen wir Verfahren entwickeln, zum einen für die Zustimmung, zum Zweiten für das Verteilungssystem. Das drückt sich auch in der Stellungnahme des Ethikrates zu den Biobanken aus.
Das führt mich zum gegenwärtigen Verteilungssystem. Ich habe schon angesprochen, dass eine Vermittlungsstelle zentral verteilt. Mir hat letzte Woche noch ein Mediziner gesagt: “Das ist doch alles Planwirtschaft und Wahnsinn! Ich hole mir die Organe, wo ich sie finden kann. Und dann bekommen sie diejenigen, die sie am dringendsten brauchen. Das ist eine ärztliche Entscheidung, und die will ich mir nicht nehmen lassen.” Das sind dann aber wohl leider häufig vermögende Privatpatienten aus dem Orient, die dann vor allem bedacht werden.

Die Gewinnung der Organe geschieht zentral durch die Deutsche Stiftung Organtransplantation. Die Verteilung nach der Warteliste erfolgt dann nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit. Es leuchtet sehr schnell ein, dass Erfolgsaussicht und Dringlichkeit oft sehr konträr sein können. Denn die Dringlichkeit mag sehr hoch sein, die Erfolgsaussicht ist vielleicht dennoch gering. Das ist im Grunde genommen ein nicht aufgelöster Wertungskonflikt. Die Regeln, die nach § 16 Transplantationsgesetz durch die hierfür bei der Bundesärztekammer eingerichtete Kommission entwickelt wurden, versuchen zu gewichten: 40 % bei der Niere nach dem Grad der Gewebeübereinstimmung; Mismatch-Wahrscheinlichkeit 10 %; Wartezeit 30 % (weil man annimmt, dass es mit längerer Wartezeit dringlicher wird, natürlich ist das nur eine sehr undeutliche Vermutung); nach der voraussichtlichen Konservierungszeit 20 %. Kinder sollen Vorrang haben. Man hat High-Urgency-Regelungen für die Leber mit bestimmten Graduierungen entwickelt. Ich habe die neue Fassung der Richtlinien gerade hier, das ist inzwischen ein Buch geworden. Danach soll sich dann die Vermittlungsstelle richten.

Man muss sich fragen, ob das überhaupt so geht, dass eine von der Selbstverwaltung beauftragte Stelle diese Richtlinien aufstellt. Juristen sagen, nach der Wesentlichkeitstheorie müssten alle Eingriffe und alle Zuteilungen durch Gesetz oder zumindest durch staatliche und gesetzesabhängige Verordnungen geschehen. Somit müsste denn alles verfassungswidrig sein, was hier geschieht. Verwaltete man die Verteilung aber staatlich, würde es ungeheuer kompliziert und schwerfällig werden. Bei der Kommission ist die Änderung von Richtlinien sehr viel leichter und schneller. Jetzt soll beispielsweise bei der Leber ein neues System in Anlehnung an ein amerikanisches Vorbild eingeführt werden.

Man muss sich auch fragen, ob dieses System überhaupt kontrollierbar ist. Es gibt jetzt einige Anwälte in Deutschland, die versuchen, Konkurrentenklagen zu führen mit der Behauptung, eine bestimmte Niere hätte eigentlich ihrem Mandanten zugestanden. Ich bin gefragt worden, wo man da klagen könnte. Ich antwortete: “Versuchen Sie es doch mal beim Sozialgericht in Amsterdam. Oder vielleicht ist es ja auch der Weg zum Verwaltungsgericht in Amsterdam.” Aber die Warteliste stellt ja keine feste Reihenfolge der Anwärter auf. Sie besagt ja nicht, das an dem einen Tag dieser und am anderen jener dran sei. Da kommt es eben auch auf andere Kriterien, insbesondere die Gewebeübereinstimmung, an. Wir haben dann auch noch besondere Regeln für sogenannte Marginale, also nicht voll verwendungsfähige, aber doch für bestimmte Patienten und bestimmte Verfahren taugliche Organe. Ja, wie soll man da klagen. Da schreibt mir immer wieder eine Anwältin, die mich fragt, wo und wie sie klagen könnte. Ich kann ihr immer nur zur Antwort geben, dass ich ihr da auch nicht weiterhelfen kann. Wir haben ihr jetzt den Querulantenbescheid geschickt: “Auf weitere Eingaben in dieser Sache, die keinen neuen Sachverhalt enthalten, kann ich Ihnen einen weiteren Bescheid nicht mehr zukommen lassen.” Die Frage ist natürlich berechtigt, ob da nicht irgendwann eine rechtliche Kontrolle möglich sein muss. Ich weiß da keinen Ausweg.

Wir haben ganz deutlich nicht nur Präferenzentscheidungen. Das macht die Arbeit meiner Kommission so schwer. Vielmehr haben wir auch Posterioritätsentscheidungen. Die 25 % Tote auf der Warteliste, die werden da auch verteilt. Jetzt kommt der Vorschlag, die Verteilung sollte zur Hälfte nach Erfolgsaussicht, zur anderen Hälfte nach Dringlichkeit erfolgen. Das wird jetzt auf politischer Ebene diskutiert. Ich weiß nicht, ob das eine Lösung darstellt. Aber freien Markt können wir da sicher nicht gewähren. So war es früher einmal. Da sind die Leute zu den Krankenhäusern geflogen, die besonders günstig in der Nähe von Autobahnen lagen und viele Verkehrstote erwarten ließen. Gott sei Dank hat ja die Einführung der Anschnallpflicht zu einem starken Rückgang der Organspender geführt. Was kann man nun machen? Wir werden Abhilfe wohl nur durch eine Steigerung der Anzahl der Organspender schaffen können und möglicherweise jetzt durch die Einführung und Weiterführung der Lebendspende.

Wir haben jährlich wachsende Raten von Lebendspende in der Organtransplantation. Lag der Anteil der Nierenspende 1995 noch bei 6,4 %, so sind sie über 12,4 % im Jahre 1997 und 16,7 % im Jahre 1999 auf 19,1 % im Jahre 2002 angestiegen. In Amerika war die Rate der Lebendspende der Niere im vorigen Jahr schon bei 52 %. Das ist schon eine gewaltige Rate. Auch in anderen Ländern ist sie sehr viel höher. Ich weiß nicht, ob die Einwände gegen die Lebendspende in Deutschland dazu führen, dass die Raten in den einzelnen Regionen ganz unterschiedlich sind.

Es wird in der Lebendtransplantation ein Verstoß gegen das Prinzip des Nicht-Schadens beim Spender gesehen. Vor der Enquete-Kommission für Recht und Ethik in der Medizin des Deutschen Bundestages, die sich jetzt wieder mit der Lebendspende beschäftigt und dazu Anhörungen –ich will Ihnen gleich davon noch berichten – durchführte, hat Schneider, Hamburg, die Ansicht vertreten, man könne nur eine äußerst restriktive Durchführung von Lebendspenden zulassen. Das von der Lebendspende ausgehende Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko dürfe in ethischer und rechtlicher Hinsicht von der ärztlichen Profession schwerlich zu rechtfertigen sein. Man dürfe bei der Lebendspende die ärztliche Verantwortung nicht über Autonomiekonstrukte auf die Kranken delegieren. Die ärztliche Verantwortung dafür, einen gesunden Menschen durch einen Eingriff potentiell zu einem Kranken zu machen, oder gar zu seinem Tod beizutragen, sei kaum zu rechtfertigen. Es bleibe, selbst wenn dies auf Veranlassung und zum Nutzen eines dritten schwerkranken und hilfsbedürftigen Menschen geschehe, doch die Frage virulent, ob dafür ein anderer letztlich zu einem Ersatzteillieferanten gemacht werden dürfe. Das rechtfertige die Einschränkungen, die wir auch im Moment bei der Lebendspende haben. 

Die Europäische Biorechtskonvention hat die Lebendspende grundsätzlich zugelassen. Beim Kongress für Lebendspende vor zwei Wochen in Essen hat ein Amerikaner gesagt, die Beschränkungen der Deutschen sei “typical German paternalism”. Wir seien also in gewisser Weise protektiv. 

Das Bundesverfassungsgericht hat das in seiner Entscheidung zur Lebendspende auch ganz deutlich gesagt. Falls ein Fremder ein Organ spende, sei nicht gewährleistet, dass er sein Organ freiwillig ohne Druck hergebe. Bei der Fremdspende drohe eine Kommerzialisierung. Bei einer Organübertragung zwischen nahen Angehörigen lasse sich annehmen, dass das Organ wirklich freiwillig zur Verfügung gestellt wird. Es sei ein legitimes Anliegen des Gemeinwohls, Menschen davor zu bewahren, sich selbst einen größeren persönlichen Schaden zuzufügen. 

§ 8 des Transplantationsgesetzes hat für uns eine Regelung getroffen, die das Prinzip der Subsidiarität festlegt. Nur wenn kein Organ eines Verstorbenen zur Verfügung steht, darf eine Lebendspende durchgeführt werden. Das soll den Vorrang der Postmortalenspende schützen. Aber ich glaube nicht, dass dieses Prinzip irgendwie bei der Entwicklung der Lebendspende schadet. In praxi ist es so, dass dann, wenn es auf eine Lebendspende hinausläuft, gefragt wird, ob für den Patienten ein Organ eines Verstorbenen vorhanden ist. Wer auf eine Lebendspende hinaus will, muss für den Fall des Versagens des Organs auch auf der Warteliste für Postmortalespenden registriert sein – so hat es die Kommission unter zunächst großem Wutschrei beschlossen –, damit sie dann, bei einer Retransplantation, abgesichert sind. Und dann kann man ja gleich danach fragen, ob gerade ein Organ zur Verfügung steht. Also, es hindert einen nicht, aber der Vorrang der Postmortalenspende bleibt gewahrt. Ich habe die Meinung vertreten, dass man sich nicht um das Subsidiaritätsprinzip streichen muss, weil es unschädlich ist. Das hat dann die Kommission auch so beschlossen.

Kann allein die Autonomie hier der richtige Ansatz sein? Die andere wichtige Beschränkung ist, dass nur Verwandte 1. und 2. Grades, Ehegatten, Verlobte und die sich in besonderer persönlicher Verbundenheit nahe stehen spenden dürfen. Im Entwurf stand da übrigens – das fand ich sehr lustig und da habe ich einmal ein bisschen Einfluss auf die Gesetzgebung nehmen können – da stand: “...die sich in besonderer persönlicher Verbundenheit sittlich nahe stehen.” Ich habe dann bei der Anhörung im Bundestagsausschuss die Frage gestellt, was denn mit denen sei, die sich unsittlich nahe stehen. Man strich diesen Begriff dann raus. Sie sehen, wie unsicher da die Formulierung war.

Ist nun diese Beschränkung auf Verwandte und Wahlverwandte richtig? Ich habe da Zweifel, obwohl ich der Meinung bin, dass die Autonomie hier nicht das alleinige Prinzip sein kann. Die Medizin ist nicht ein Selbstbedienungsladen für autonome Wünsche. Es geht hier auch um Interessen und deren Schutz. Auch das Wohl von Betroffenen ist ein Gesichtspunkt für die Zuteilung von Behandlungswegen. Mark Siedler aus Chicago, hat letzte Woche in Essen mit Recht gesagt, das Risiko für den Lebendspender sei mit 0,4 bis 0,5 % erträglich und verstoße deshalb nicht gegen alte ethische Prinzipien oder gegen den Hippokratischen Eid. Hippokrates habe diese modernen Behandlungsformen nicht gekannt. Es sei hier eine Dreikantenbeziehung zwischen dem Spender, dem Empfänger und dem Arzt. Wenn es dem Wohle des Empfängers dient und dem Spender nicht elementar schadet, dürfe man das tun. Die Schweiz hat eine Regelung in Aussicht, wonach die Beschränkung auf Verwandte und Wahlverwandte entfällt. 

Die Frage bleibt, ob damit nicht eine Ökonomisierung eintritt und ob man nicht überhaupt eine Ökonomisierung zulassen sollte. Die Europäische Geweberichtlinie ist darin ein wenig schwach. Es steht im Artikel 12: “Die Mitgliedsstaaten streben danach, freiwillige und unentgeltliche Spenden zu sichern.” Sie streben es also an. Die Europäische Verfassung soll die Freiheit des eigenen Körpers vor Vermarktung schützen. Die in der Medizin vorherrschende Meinung geht dahin, dass niemand für seinen Körper Geld bekommen dürfe und genötigt sein könnte, seinen Körper oder Teile davon zu verkaufen. Andere meinen, der Spender sei der eigentlich Arme in einem ökonomisierten Gesundheitswesen, in dem alle verdienen, warum solle nur er nicht verdienen? Bei der Postmortalenspende könnte man ja beispielsweise sagen, wenn die Leber von Tante Emma gegeben wird, dann wird vielleicht die Beerdigung bezahlt. Die Berichte aus Ländern wie Indien zeigen, dass es den Spendern nicht hilft. Ich bekomme regelmäßig Anfragen von Gefangenen, die meinen sie sollten ihre Niere für 50.000 Euro zur Verfügung stellen. Herr Rolsch aus Essen meint, 10.000 Euro wären schon mal ein Anfang. Ich würde dennoch davon abraten. Ich habe die Sorge, wenn menschliche Körperteile Gegenstand des Marktes werden, kann es für die Spender gefährlich werden. 

Vorhin bei Ihrem Vortrag, Herr Oberender, habe ich mir überlegt, dass der Organmangel vielleicht eine notwendige Begrenzung der Medizin. Das Transplantationssystem ist ungeheuer teuer. Wenn das Geld im System nicht drin ist, dann geht es wahrscheinlich nicht anders. Ich fürchte, dass wir hier eine Grenze des Systems haben. 

Aber die Möglichkeit besteht, die Zahl der Postmortalenspenden deutlich zu steigern. Derzeit schöpfen wir nur etwa die Hälfte des Spendenpotentials aus. Ich meine, dass wir uns ein Verteilungssystem einfallen lassen müssen, und glaube nicht, dass wir hier schon einen Rechtsschutz gewähren können. Ich glaube auch, dass die Lebendspende angesichts der Knappheit anwachsen wird, zumal die Ergebnisse der Lebendspende besser sind als die der Postmortalensspende. Das kann geplant werden, das geschieht nicht in Eile, es gibt keine Verletzungen. Auch bei der Leber wird man die Teilspende weiterentwickeln, wie es bei der Postmortalenspende wegen der Organknappheit bereits geschieht. 

Wir werden eine Novelle bekommen zum Gewebe und eine Novelle zur Lebendspende. Da wird die entscheidende Frage sein, ob wir die Beschränkung auf Verwandte und Wahlverwandte fallen lassen. Man müsste dann die Gefährdung durch Kommerz durch eine Prüfkommission bekämpfen. Wir haben bereits solche Kommissionen, die überprüfen, ob die Spende frei ist von Handel und ob sie freiwillig ist. In Familienbeziehungen ist die Spende übrigens oft nicht sehr freiwillig. Da wird manchmal gewaltiger Druck ausgeübt. Die Kommissionen sollen die Transplantation ablehnen, wenn “zureichende tatsächliche Anhaltspunkte” für Unfreiwilligkeit oder Handel vorhanden sind. Aber aus den Erfahrungen mit den Kommissionen kann man sagen, dass sie nur ganz selten ablehnen. Im letzten Jahr waren es nur drei oder vier Fälle in der ganzen Bundesrepublik. 

Ich danke Ihnen für die Aufmerksamkeit.