5. Deutscher Medizinrechtstag der Stiftung Gesundheit
Recht und Ethik in der Medizin
17. - 18. September 2004	

Gesundheitsreform:
Das Ende des Solidarsystems?

Referent:	Prof. Dr. Peter Oberender
Universität Bayreuth

Guten Tag meine Damen, meine Herren,

ich bin Ökonom. Ich befasse mich schon sehr lange mit dem Gesundheitswesen, war in verschiedenen Ausschüssen, auch in der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages. Zur Zeit bin ich Mitglied des Wissenschaftsrates, wo wir uns mit insbesondere auch mit dem Gesundheitswesen beschäftigen. Ich bin im Bayerischen Ethikrat, wo wir uns gleichfalls mit sehr aktuellen Fragen auseinandersetzen. Und ich habe mich auch hinsichtlich der Organtransplantation positioniert - der Kollege Schreiber wird sicherlich wissen, dass ich dort für eine Marktlösung bin. Dies ist aber nicht Gegenstand meines heutigen Themas. 

1.
Es geht um die Frage: “Ist durch die Gesundheitsreform das Ende des Solidarsystems erreicht?” Dies ist eine sehr wichtige Frage. Sie wissen, dass von verschiedenen Parteien immer wieder die These aufgestellt wird, das Solidarsystem würde ausgehöhlt. Ich sehe das anders. Ich meine in der Tat, das Solidarsystem besteht weiter. Wir müssen es aber letztlich neu definieren. Sie sehen es auch im Ausbildungsbereich. Die Halbwertzeit des Wissens ist dort äußerst gering. Vor zwei oder drei Jahren noch gab es das gesetzliche Verbot der Einführung von Studiengebühren. Inzwischen ist man der Auffassung, dass es ohne Studiengebühren nicht mehr geht. Es ist weiterhin die Öffnung des Systems hinsichtlich des Public Private Partnership gegeben. Es wird beispielsweise an der Universität Gießen offen diskutiert, dass letztlich Private ?Partner / Investoren die Hochschulmedizin übernehmen sollen. Ich glaube, das geht, der Vorsitzende unseres Wissenschaftsrats meint, es geht nicht. Hier wird die Realität entscheiden. Gießen wird nicht überleben, das sage ich Ihnen gleich voraus, wenn nicht ein Privater einsteigen wird.

Ich habe insgesamt sechs Punkte. Ich habe rund 45 Minuten. Das werde ich einhalten. Es gibt auch eine Ökonomie der Zeit. Ich sage etwas zur Ausgangssituation, dann zu den Herausforderungen, dann zu den Zielkonflikten. Dann will ich Ihnen unter Punkt 5 aufzeigen, wie ein zukunftsfähiges Gesundheitswesen auszusehen hat. Es ist nicht nur Theorie, was ich hier vertrete. Wir sind in der FDP dabei, diese Sache auch politisch umzusetzen, indem wir danach fragen, wie wir ein System gestalten können, das Nachhaltigkeit hat, das ist der entscheidende Punkt daran. Am Ende werde ich noch etwas zusammenfassen. 

2.
In der Ausgangssituation haben wir eine permanente Zunahme der Beiträge in der Sozialversicherung. 1950 waren es insgesamt 19,8 %, davon 5,8 % für die gesetzliche Krankenversicherung. Dies  ist gestiegen auf 41,3 %, davon 14,5 % sind alleine die gesetzlichen Krankenversicherungen. Lassen Sie sich nicht irritieren von den gegenwärtigen Beitragssenkungen. Sie sind staatlich verordnet. Die gesetzlichen Krankenkassen haben insgesamt etwa 8 bis 10 Milliarden Euro Schulden. Ich gebe das nur als Hintergrundinformation. Sie sehen aber, es kann nur sehr kurzfristig sein, was hier vor sich geht. Wichtig ist, dass das Sozialbudget im Verhältnis zum Volkseinkommen ständig steigt. Wir geben gegenwärtig für die soziale Sicherung 32,5 % unseres Bruttosozialproduktes aus. 
Das ist viel. Für Wissenschaft und Bildung, also eine Investition in die Zukunft, geben wir nur 2,4 % aus. Sie wissen, dass der Hochschulbau zur Hälfte Bundesaufgabe ist. Im vergangenen Jahr haben wir vom Wissenschaftsrat für den Hochschulbau beim Bund 3 Milliarden Euro beantragt. Es sind für dieses Jahr 930 Millionen bewilligt worden. Wir müssen jetzt also 30 % verteilen. Und Sie können sich vorstellen, das wird eine äußerst schwierige Sache. Das ist unser Problem, dass wir in die Bildung zu wenig investieren.

Unser Gesundheitssystem ist ein Markt. Es ist auch hier letztlich von einer Gesundheitswirtschaft zu sprechen. Wir haben deshalb in Bayreuth, als erste Universität in Deutschland, einen Studiengang Diplom-Gesundheitsökonom eingeführt. Das sind Ökonomen, keine Sozialromantiker wie die Public-Health-Vertreter. Die sind sicher auch wichtig, aber wir müssen die Ökonomie in das Gesundheitswesen bringen. Wir müssen fragen, ob es sinnvoll ist, bestimmte Ausgaben zu tätigen.

Der Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist unser Hauptproblem. Da haben wir im Jahre 2002 143 Milliarden Euro ausgegeben. Das ist staatlich eingefroren. Wir haben hier Planwirtschaft mit allen Problemen die sie mit sich bringt: Budgets, Festbeträge bei Arzneimitteln, Patentschutzverletzungen. (Das ist äußerst interessant für Juristen. Ich habe allerdings noch nicht gehört, das man dagegen klagt. Sie erinnern sich, dass das GMG, also das Gesundheitsmodernisierungsgesetz einen Paragrafen hat, in dem es heißt: Bei patentgeschützten Arzneimitteln, die keinen erkennbaren oder einen geringen therapeutischen Nutzen haben, kann eine Festbetragsregelung eingeführt werden. Das ist für mich Enteignung geistigen Eigentums. Das ist auch ein Schwerpunkt in Bayreuth.) Was noch interessant ist im Gesundheitswesen, ist ein Freibereich, so etwa 150 bis 180 Milliarden Euro. Wir geben also im Gesundheitswesen rund 300 Milliarden Euro aus. Und wenn Sie das im Verhältnis zum Bruttosozialprodukt von 2 Billionen sehen, dann sind wir bei 15 %, also soviel wie die USA ausgeben. Im Unterschied zur USA gibt es bei uns aber keine Bevölkerungsschicht, die nicht geschützt ist. In den USA sind es 60 Millionen Menschen, die keinen Versicherungsschutz haben. Der Gesundheitsbereich wächst aufgrund des medizinischen Fortschritts um 8 bis 10 %. Das ist der Wachstumsmarkt schlechthin. 
Bei der Akademie der Wissenschaft hatten wir einmal eine Sitzung, in der gesagt wurde, wir könnten im Gesundheitswesen 1 bis 1,2 Billionen, d.h. 50 – 60 % des Bruttosozialprodukts, sinnvoll ausgeben. Das ist natürlich illusorisch. Ich will damit aber das hohe Potential zeigen, das wir haben und anwenden können. Wir müssen hier in der Tat eine Antwort auf die Frage geben,  wie wir mit der Solidarität umgehen wollen. 

Auch interessante Themen sind die Sterbehilfe – eine ganz wichtige Frage, zu der wir uns äußern müssen – und die Stammzellenforschung. Die Lösung, die wir gegenwärtig haben, wird nicht halten. Ich halte sie für nicht vertretbar. Ich habe auch dagegen gestimmt, denn sie ist willkürlich. Die gegenwärtige Regelung besagt, dass alle Stammzellenstämme die vor dem 01.01.2002 vorhanden waren, importiert werden dürfen, alle später entstandenen nicht. Das führt klar zu einer Abkopplung der Deutschen Forschung vom internationalen Standard. Es wird zu einem Aderlass  der deutschen Wissenschaft kommen  - oder wir ändern das System. Ich bin für eine sehr konsequente geregelte Lösung. Ich meine, man muss hier anders diskutieren, wenn man den Standort Deutschland erhalten will.

Das ist also die Situation, die wir hier haben. Sie sehen, es ist ein sehr großer Markt. Und wir müssen auf die Frage Antwort geben, wo wir mit Solidarität einsetzen und wo wir aufhören. Ich glaube, es besteht aufgrund unserer abendländischen Kultur eine gewisse Einigkeit. Ich sehe das zumindest so, das ist natürlich nicht wissenschaftlich begründbar. Wir sind verantwortlich für ökonomisch Schwache. Diese Menschen sind nicht sozial schwach, sondern sie sind ökonomisch schwach, denn sie haben keine Kaufkraft. Wir haben hier eine Verantwortung zu übernehmen. Die entscheidende Frage ist, wie weit geht die Verantwortung? Und da gibt es keine wissenschaftliche Antwort. Es hängt vielmehr von unserer historischen Entwicklung ab und – äußertst wichtig - davon, dass sich die Gesellschaft die Antwort leisten kann. Es war unproblematisch, dass wir die Leistungskataloge ausgedehnt haben, solange wir ökonomisches Wachstum hatten. Das hat sich aber verändert, und ich sehe keinen Silberstreifen am Horizont; ich widerspreche den Forschungsinstituten. Die offene Arbeitslosigkeit liegt bei 4,5 Millionen, die verdeckte noch mal 3 Millionen. Das heißt dann 7,5 bis 8 Millionen Arbeitslose in Deutschland, obwohl wir unbeschränkte Bedürfnisse haben. Da stimmt irgendetwas nicht, aber wir sind noch nicht bereit, hier Änderungen herbeizuführen. 

Wir haben im Gesundheitswesen die Symptome finanzieller Atemnot gegenwärtig noch nicht. Das ist aber politisch verordnet. Einerseits besteht eine Überversorgung im Akutbereich, wir haben insgesamt 520.000 Akutbetten in Deutschland, 200.000 Betten zuviel. Es gibt einen enormen  Wettbewerb. Von unseren 2.000 Krankenhäusern sind 800 öffentliche Häuser. Die Öffentlichen werden verlieren, weil sie einfach zu schwerfällig sind zu reagieren. Die Privaten hingegen werden zunehmen. Das sehen Sie beim Rhönklinikum. Das ist eine Aktiengesellschaft, macht 70 Millionen Gewinn pro Jahr, im Gesundheitswesen. Das sind keine Rosinenpicker, sondern sie bieten volles Sortiment an. Sie sind aber tüchtiger und haben andere Rahmenbedingungen und das ist das Entscheidende. Wir hören immer von Kostensteigerung, das steht sehr im Vordergrund. Aber ich glaube, das ist gar nicht unser Problem. Unser Problem sind die falschen Anreize. Wir haben bestimmte Bereiche die wir eindeutig vernachlässigen. Dazu gehört etwa die psychiatrische Behandlung, wie auch die Geriatrie.

3.
Was sind die Herausforderungen? Die Herausforderungen sind nun einmal demografisch. Und genau da liegen auch die Chancen:in den Märkten, die hier entstehen. Wir müssen nicht immer nur den Kostenaspekt sehen, sondern auch die andere Seite der Medaille. Das sind Märkte, wo tatsächlicher Bedarf entsteht. Und Gesundheit wird immer an erster Stelle stehen - das merkt man dann, wenn man krank ist. Hier gilt das ökonomische Gesetz: Solange man etwas im Überfluss hat, weiß man es nicht zu schätzen, und sobald man Einschränkungen wahrnehmen muss, wird es plötzlich wichtig. 

Ich finde es unwahrscheinlich beruhigend, dass die Älteren, die über 90-Jährigen enorm zunehmen werden. Wir haben gegenwärtig etwa 2 Millionen über 60-Jährige. Sehr konservativ geschätzt steigt das auf 4,7 Millionen. Es werden vor allem die über 90-jährige enorm zunehmen. Dadurch wird die Multimorbidität steigen, ebenso die chronischen Krankheiten. Denken Sie an Krebs oder Alzheimer. Ich sehe nichts am Horizont um Alzheimer therapieren zu können, sicher eine Aufgabe, die man vielleicht in 15 oder 20 Jahren angehen kann. Es wird dann aber andere Erkrankungen geben. Vor allem die Pflegefälle werden steigen. Denken Sie an die Singlehaushalte. Da ist ein riesiger Bedarf. Den können wir nicht mit der Pflegversicherung decken. Jetzt haben wir in der Pflegeversicherung einen Beitragssatz von 1,7 %. Wenn wir das System so beibehalten, haben wir im Jahr 2010 einen Beitragssatz zwischen 4 und 6 % und im Jahr 2025 etwa 8 bis 12 % allein für die Pflegversicherung. Und das schließt nichts von dem ein, was medizinisch für die Kranken getan wird. 
Ich schätze, bis zum Jahr 2015 wird die durchschnittliche Lebenserwartung auf 84 bis 85 Jahre steigen. Jetzt liegen die Männer so etwa bei 76, die Frauen bei 78. (Das ist ungerecht, finden Sie nicht? Die Frauen werden älter als die Männer, da müssen wir uns auch was einfallen lassen, nicht? Dass man das dann eben als Gerechtigkeit definiert. Gleiche Lebenserwartung für alle. Können wir ja machen.) 
Es gibt hierzu verschiedene Thesen. Zum einen gibt es die Ansicht, dass durch den verstärkten Einsatz der Medikamente zwar die Lebenserwartung steigt, aber auch die Jahre der Krankheit zunehmen, Halfway-Technologie der Medizinhypothese. Es gibt eine andere These, die besagt, es wird hier eben tatsächlich letztlich kausal behandelt werden. Wichtig ist, es wird hier eben die Lebenserwartung zunehmen, und ich bin der Auffassung, dass letztlich die Jahre auch der Krankheit steigen werden, und zwar zumindest in der Übergangsphase bis 2020 oder 2030. Das sind Märkte, die versorgt werden müssen. Es sei denn, wir betreiben Euthanasie. Aber ich hoffe, in Deutschland will niemand, dass wir eine Stelle schaffen, die entscheidet, was lebenswert ist und was nicht lebenswert ist. Das kann nicht die Lösung sein. 
Übrigens, ein solches Muster wäre gar nicht weit weg. Immerhin haben wir eine Zentralstelle, die entscheidet, was in der Medizin Nutzen bringt und was nicht. Wir haben jetzt seit dem 01.01.2004, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit. Das ist Anmaßung von Wissen, was wir hier machen, nichts anderes. Ähnlich ist es, wenn der Wissenschaftsrat bestimmen soll, wo für die nächsten 20 Jahre die Forschungsschwerpunkte in Deutschland liegen. Da sitzen Leute wie Sie und ich und dann wird entschieden, worüber wir forschen wollen. Das hat in Deutschland bereits dazu geführt, dass wir damals, als diese Ölkrise auftrat, sehr viel Geld beispielsweise für Kohleverflüssigung investiert haben. Im Gesundheitswesen sehen Sie es daran, dass Deutschland seine Forschungsaktivität primär auf dem Gebiet der Herz-Kreislauferkrankungen hatte,denn das ist ein typisch deutsches Phänomen. Die Amerikaner haben mehr im Bereich der künstlichen Organen gearbeitet. 

Die Herausforderung ist auch demokratischer Natur, weil die über 60-Jährigen zunehmen. Denn das sind Wähler. Man sieht schon jetzt, dass es ungemein schwierig ist, Maßnahmen umzusetzen, die letztlich die Eigenverantwortung stärken, also versuchen, den Begriff sozial neu zu definieren. Das sehen Sie an den Wahlergebnissen, die natürlich auch andere Gründe haben. 
Meinke hat eine “Bilanz der Generationen” veröffentlicht. Da heißt es: Die Leute, die sich jetzt im Arbeitsleben befinden, zahlen mehr in das soziale Sicherungssystem ein. Also, ein 20-Jähriger bezahlt 230.222 Euro mehr in das soziale Sicherungssystem, als diejenigen, die älter sind, also beispielsweise die jetzt 65-Jährigen. Die hingegen holen mehr aus dem System heraus als sie angespart haben, das sind 151.000 Euro pro Person. Wir haben hier ein Problem, das sich noch weiter verschieben wird. Das hängt damit zusammen, dass wir letztlich in den Versicherungsbeiträgen die Innovation nicht berücksichtigt haben. Die Gesundheitsausgaben in den letzten 100 Jahren wären nur um 1 % gestiegen, wenn wir keinen medizinischen Fortschritt gehabt hätten. Das heißt, 99 % entfällt auf den medizinischen Fortschritt. Es ist natürlich gut, dass wir den Fortschritt haben. Denken Sie an die frühere Lebenserwartung: 1880  war es in Deutschland 47 Jahre. Im Ergebnis haben 56 % der Wahlberechtigten Vorteile aus dem gegenwärtigen System. Deshalb besteht ja auch dieses Verhalten der Wähler, dass sie die Regierung abstrafen, die an die Sache rangeht. Diejenigen, die das letztlich bezahlen müssen, sind in der Minderheit. Man muß darüber nachdenken, wie man das lösen kann. Sicher nicht, wie Heidi Schüller das in den 80-er Jahren vorgeschlagen hatte: Sie meinte, es solle allen Menschen über 60 das Stimmrecht entzogen. Selbst wenn uns nichts Besseres einfällt, dann ist das jedenfalls keine Lösung. Da wären wir nämlich genau beim Sozialismus, wo nur derjenige letztlich Recht hat, der arbeitet. Das ist die Arbeitswertlehre, wonach nur Arbeit Mehrwert schafft. Wer also nicht arbeitet, der ist hiernach ökonomisch nichts mehr wert. Denken Sie an die Reisefreiheit der Rentner in der ehemaligen DDR. Das war der ideologische Hintergrund.
Ich meine, man muss Antwort geben. Es gibt da verschiedene Vorschläge. Man könnte meinen, die Eltern sollten das Stimmrecht ihrer Kinder ausüben, ich persönlich halte sehr viel davon. Die Eltern können am ehesten die Verantwortung für die Kinder übernehmen. Oder man macht es wie in Singapur, wo alle Erwerbstätigen zwei Stimmen haben. Das wäre aber dann ein Problem der Diskriminierung. Oder man greift auf Perikles zurück, das ist meine liebste Lösung: der meinte, aktives und passives Wahlrecht sollten nur die Vermögenden haben, denn die können haften für ihr Handeln. Das ist wichtig. Ja sicher, da muss man drüber diskutieren, aber Sie müssen eine Antwort auf die Frage geben. Wir haben keine Patentantwort, also müssen wir nachdenken und experimentieren. 
Übrigens, das ist ein Problem in Deutschland, wir machen ungern Experimente, wir müssen viel mehr experimentieren, auch mit Sonderwirtschaftszonen. Ich bin Anhänger von Sonderwirtschaftszonen, ich habe sie in China gesehen, siefunktionieren dort ganz phantastisch. 
Das ist also das Problem, das wir haben, und man muss sich fragen, wie lange sich diejenigen, die durch ihre Arbeitskraft und durch ihr Vermögen das System aufrecht erhalten, das noch gefallen lassen.

4.
Zielkonflikte: Hauptziel in unserem Gesundheitswesen ist die Erhaltung und Verbesserung des Gesundheitszustandes, da sind wir uns alle einig. Wir haben dann auch noch Nebenziele wie Solidarität. Wir wollen uns nach den Wünschen der Bevölkerung ausrichten. Es soll einzelwirtschaftliche Effizienz erreicht werden, Beachtung der Knappheit und auch Beachtung der Freiheit und Eigenverantwortung. Ich sehe in unserem System allerdings sehr wenig hinsichtlich Eigenverantwortung oder Beachtung. 

Ich habe einige Schiedsämter, auch im Bundesschiedsamt. Aber was wollen sie machen? Seit dem 01.01.2000 gibt es von den drei Zielen, die wir verfolgen, Beitragssatzstabilität, angemessene Honorierung und ausreichende Versorgung, eine eindeutige Priorität der Beitragssatzstabilität. Was wollen Sie denn machen, wenn hier die Leistungserbringer, sowohl Ärzte als auch Krankenhäuser, nachweisen, dass die Kosten um 6,8 % gestiegen sind? Sie können dem nicht nachgeben – das hat mit Freiheit nichts mehr zu tun. Das ist eine Abschmelzung der Einkommen dieser Berufsgruppen, das muss man ganz nüchtern sehen. Und das ist staatlich gewollt. 
Vor dem 01.01.2000 war es einfacher, da haben wir manche Schuldsprüche gefällt. Wo wir glaubten, das Argument der Ärzte überzeugte, haben wir auch mal gegen die Beitragssatzstabilität entschieden. Wir entscheiden letztlich wo die Marke liegt.

In Jahr 2003, unter dem alten Leistungskatalog, hatten wir einen Beitragssatz von 14,3 %. Das war das übliche, was der Einzelne zuzahlte -  Ziel für 2007 ist 13 %. Wir wollen es dadurch erreichen, dass wir hier diesen Leistungskatalog eingrenzen, nur ist dies auch wieder halbherzig, weil man zum Beispiel für Zahnersatz jetzt wieder eine Pflichtversicherung eingehen muss. Warum können sie hier nicht das Schweizer Modell fahren? Die Schweiz fährt damit sehr gut. Fehlende Zähne sind nicht existenzbedrohend. Ich weiß, da gibt’s Mediziner, die sagen, wenn man nicht gut kauen kann, dann macht das im Magen Probleme und dann gibt es Darmprobleme. Wenn wir so argumentieren, dann sind wir wirklich arm dran. In der Schweiz gibt es nicht mehr Magenerkrankungen, das können sie epidemiologisch sehr gut nachweisen. und da ist der Zahnbereich völlig draußen. Es sind 5 % der Bevölkerung privat versichert, und alle Anderen müssen es selbst zahlen. Und sie haben einen wesentlich besseren Zahnstatus in der Schweiz. 
Oder warum müssen sie alle Arzneimittel hereinnehmen? Sie müssen selbstverständlich für chronisch Kranke eine Sozialklausel haben. Aber das reicht nicht. Es ist noch nicht hinreichend chronisch krank zu sein, wir müssen vielmehr nach der Einkommenssituation fragen. Wenn jemand 200.000 Euro Jahresnettoeinkommen hat, kann er für seine Diabetes die Kosten selbst übernehmen. Ich habe überhaupt kein Problem damit. Wir müssen immer fragen, wie ist die materielle Situation? 
Was wir jetzt beabsichtigen, und an sich ist der Ansatz recht gut, ist, dass man letztlich mehr Belastung für den Einzelnen hat. Ob man es durchhält? Sie sehen schon jetzt bei den verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, dass die Sache wieder durchlöchert. Entweder man nimmt alle Arzneimittel raus oder man lässt sie alle drin. Alles andere ist willkürlich, sie können es wissenschaftlich nicht begründen. 
Auch die Evidenced-Based-Medicine ist wissenschaftlich nicht allein die selig machende Methode. Denn es gibt Bereiche, in denen gar keine Studien gemacht werden können, etwa bei chronischen Erkrankungen. Wenn sie sich überlegen, man setzt eine Studie bei Parkinson oder Alzheimer auf 20 Jahre an, und nach 5 Jahren kommt eine Innovation. Dann können sie die Studie wegschmeißen, weil Sie dann ja ganz andere Ausgangsbedingungen haben. Das ist also fadenscheinige Objektivität.

Wir haben einen Zielkonflikt zwischen der Beitragssatzstabilität und qualitativ hochwertiger Versorgung sowie angemessener Vergütung.
Bedenken Sie, dass es die Medizin ist, die unser Gesundheitswesen teurer macht. Denken Sie beispielsweise an die Krebstherapie, da gibt es äußerst innovative Erfindungen in der Medizintechnik. Man tut sich aber manchmal sehr schwer sie umzusetzen. Es gibt eine sehr gute Behandlung bei allen eiweißhaltigen Karzinomen,da kann man zielgerecht draufschießen. Der Patient ist dann vielleicht nicht völlig geheilt, aber Sie können ihm zumindest die Lebenszeit verlängern. Das ist Halfway-Technologie. Da wird die Zeitspanne zwischen der Diagnose einer Erkrankung und dem Tod verlängert. Ich möchte, dass jeder die Möglichkeit hat, diese Therapie in Anspruch zu nehmen.
Oder denken Sie an die Herzchirurgie. Was machte man noch vor 50 Jahren, wenn jemand Herzprobleme hatte? Man hat ihm Digitales verabreicht, nach Bad Nauheim zur Kur geschickt, und ein halbes Jahr später war er tot. Das war ökonomisch gesehen recht sparsam. Aber heute können wir das natürlich nicht mehr so machen. Was können wir heute? Heute können wir Bypässe legen. Da gibt es den Dr. Schmutzer in der Schweiz, der macht bis zu sieben mal den Brustkorb auf und legt bis zu 17 Bypässe. Man kann darüber diskutieren, ob des wirklich sinnvoll ist, was aber wohl nur der antworten kann, der in dieser Situation steckt. (Eine andere Frage ist, ob man es als Kassenleistung finanzieren kann.) Und wenn das nicht mehr geht, dann nehmen wir eine Transplantation vor. Das ist bekanntlich extrem teuer, vor allem die medikamentöse Behandlung, aber es ist doch wunderbar, dass wir dies machen können. 
Und das will man mit der Beitragssatzstabilität einfangen? Ich halt es für illusorisch. Seit Mitte der 70-er Jahre bemühen wir uns um Beitragssatzstabilität. Damals lagen wir bei 11,8 %, jetzt sind wir bei 14,2 %. Es gibt dieses Jahr zwar politisch verordnet eine Absenkung, aber dauerhaft wird sich das bei dem gegenwärtigen System nicht halten. 

Sie haben das Problem der Intransparenz in der Verteilungswirkung. Wir wissen nicht exakt, wer letztlich von diesem Gesundheitswesen profitiert. Zwei Studien gibt es zu dieser Frage. Eine in Kiel von 1982 von Ott, eine weitere von Henke und von Behrens. Sie kommen zum nicht besonders überraschenden Ergebnis, dass Familien mit mehr als einem Kind und  in denen nur ein Elternteil arbeitet, letztlich die Vorteile haben. Auch die in der GKV freiwillig Versicherten haben Vorteile. Das ist also die Umverteilung.
Der intergenerative Lastenausgleich, das haben Sie eben gesehen, ist nicht gewährleistet. Der ist mit unserem System nicht zu schaffen. Darüber hinaus haben wir das Problem der falschen Anreize im System.

Was haben wir letztlich?  Wir haben eine Ausbeutung aller durch alle. Auch das Hausarztmodell der Barmer Ersatzkasse, bei dem man keine Praxisgebühr bezahlen muss, wenn man zum Hausarzt geht, ist Ausbeutung. Die Folge wird sein: ist der Patient oder der Versicherte erst einmal beim Hausarzt ist, lässt er sich bis zu zehn Überweisungsscheine blanko ausstellen und dann kann man es eigentlich gleich sein lassen. Das wird nicht kostensenkend sein, sage ich Ihnen voraus.

Wir haben hier Handeln ohne Haftung. Das ist ein ganz entscheidendes Problem, und zwar überall wo Sie Handeln ohne Haftung haben: im Studium, in der Bildung, beim Verkehr, auch in der Politik, bei den Wahlen. Nehmen wir zum Beispiel das Herzzentrum Bayreuth. Das wurde zum Gegenstand der politischen Auseinandersetzung. Alle Bürger haben dafür gestimmt. Tatsächlich ist das Zentrum völlig überflüssig. 20 Hubschrauberminuten entfern liegt das weltgrößte herzchirurgische Zentrum. Man hätte den Leuten sagen sollen, dass eine Herzchirurgie in Bayreuth pro Kopf und Jahr 500 EUR kostet. Und dann wird man sehen, wie rational der Wähler plötzlich reagiert. 
Dasselbe gilt für Studiengebühren. Ich bin Anhänger von echten Studiengebühren, also nicht von Schutzgebühren. Man muss 4.000,00 € pro Semester verlangen. Die Handelshochschule Leipzig macht das. Da gehen unsere besten Leute hin, nicht die Reichen. Denn die Besten suchen sich alle aus. 
Eines müssen wir aber beachten beim Handeln mit Haftung. Wir müssen ökonomisch Schwache schützen. Wie das geht, werde ich Ihnen gleich anschließend zeigen, auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung. 
Beim Handeln ohne Haftung haben wir ein Verantwortungsvakuum mit der typischen Freifahrermentalität. Ich habe das als Teufelskreis bezeichnet. Der Einzelne meint, es koste nichts, und dann nimmt man es eben mal mit. 

Wir haben auch Moral Hazard. Das ist die Auffassung, man brauche sich nicht gesundheitsbewusst verhalten. Sehen Sie nur auf die Kosten von Adipositas, also Fettsucht - und die Leute essen, was die Kiste hergibt. In den USA sind etwa 28 % der Bevölkerung übergewichtig, die haben einen Body-Maß-Index von über 35. Die Fehlernährung kostet uns pro Jahr in Deutschland 80 bis 90 Milliarden. 

Dann haben wir noch die Angebotsinduktion. Wenn ein Angebot oder eine Kapazität vorhanden ist, wird sie ausgelastet. Das ist bei der GKV nicht mehr so stark, weil man dort diese Budgets hat. Aber wer als privat Versicherter zum Arzt geht, macht da seine Erfahrungen. Da wird getan, was das Zeug hält. Das würde ich genau so machen, wenn ich Arzt wäre, natürlich nur im Interesse des Patienten, ist klar, denn das Haftungsproblem ist ja enorm...

Wir haben hier Anreizineffizienz. Wir haben sogenannte Rationalitätenfallen, d.h. der Einzelne verhält sich völlig rational, der Arzt oder der Patient, der aus dem System rausholt, was geht. Aber gesellschaftlich ist es Verschwendung. (Jetzt allerdings die Schuld dem Patienten oder dem Arzt zuzuweisen, halte ich für völlig falsch. Wir müssen die richtigen Anreize setzen.) Das führt dann zur steigenden Nachfrage, steigenden Leistungsausgaben und Sie haben dann permanent das Problem, dass die Einnahmen nicht reichen und die Ausgaben zu groß sind. 
Dieses Problem haben wir jetzt nur deshalb nicht, weil wir planwirtschaftlich budgetieren. Der Bundesausschuss hat Anfang des Jahres das Arzneimittelbudget für die gesamte Bundesrepublik auf 21,7 Milliarden zu fixieren; eine Innovationsrate hineingenommen. Wir wissen ja auch, was die Innovation ist, dass sind nämlich genau 3,5 %. Budgets, Planwirtschaft. Und das geht so weiter. Man hat sehr lange versucht, durch Ausdehnung des Versichertenkreises mehr hereinzubekommen zudem gab es Beitragssatzsteigerungen. Wir haben mit Beitragssatzstabilität immer den Deckel draufgestülpt. Wie aber soll das aber jetzt bei sinkender Beschäftigung weitergehen? Wie sollen da auch nur die konstanten Ausgaben gehalten werden? Da brauchen Sie Budgets. Und jetzt machen wir noch Beitragssatzsenkungen, weil das politisch sehr schön passt. Das wird aber nicht dauerhaft sein. Sie sehen, solange wir hier nicht an das Problem selbst herangehen, lösen wir gar nichts im Gesundheitswesen. Das ist das unwahrscheinlich Beruhigende an der Ökonomie. Sie können noch so große Phantasien in der Politik haben, die Ökonomie holt Sie ein, und irgendwann müssen Sie dann Farbe bekennen. 

Es ist letztlich die Finanzierungsfähigkeit des Gesundheitssystems gefährdet, und es ist keine Nachhaltigkeit gegeben, auch nicht in den Vorschlägen, die im Moment von der SPD und der CDU/CSU diskutiert werden. Das sind alles nur Symptombehandlungen. Solange wir das Umlageverfahren haben, das heißt, die laufenden Ausgaben durch laufende Einnahmen gedeckt werden müssen, lösen wir das Problem nicht. Wir müssen es knacken, möglichst frühzeitig, im Interesse unser Aller. 
Wir haben weiterhin das Problem der Anreizstrukturen. Wir müssen andere Elemente stärker umsetzen. Ich komme später noch einmal darauf zurück. Notwenig ist eine ordnungspolitische Neuorientierung. Wir müssen nach Alternativen fragen. Ich werde es gleich mit der Sozialstaatlichkeit aufzeigen. Zusammen mit einem Kollegen habe ich die Forschungsstelle Sozialrecht und Gesundheitsökonomie, wo wir uns mit der Frage beschäftigen: “Sozialstaatlichkeit, wie ist das zu interpretieren?” Wir werden dann die Interpretation zeigen: wie wir es tun müssen, nicht wie es gegenwärtig getan wird- weil es eine Sackgasse ist.

5.
Wir müssen die Daseinsvorsorge durch Kapitaldeckungsmodelle zumindest ergänzen. Wenn wir schon nicht den Mut haben, dies komplett einzuführen. Sehr wichtig ist, dass wir ökonomisch Schwache stützen. Wenn das nicht gewährleistet ist, dann lassen wir besser die Hände weg von der Reform. Ich möchte keine amerikanischen Verhältnisse. Das wäre schlimm. Oder nehmen Sie Südafrika oder Osteuropa. Nein, da müssen wir Antworten geben. Und da können wir Antworten geben.

Das heißt: Wir müssen ordnungspolitische Innovationen erlauben. Wir müssen unser System für neue Ideen öffnen, diese aber auch nicht gleich flächendeckend einführen. Sondern so, wie es in China mit den Sonderwirtschaftszonen gemacht wird. Das blüht und funktioniert. Bereits im vergangenen Jahr habe ich mit meinen Studenten in China vor Ort gesehen, wie die Transformation läuft, wie ein öffentlicher Betrieb in ein Unternehmen umgewandelt werden kann. Das ist auch für uns in Deutschland wichtig. 800 öffentliche Krankenhäuser müssen wir in Unternehmen umwandeln. Wenn wir das nicht schaffen, und so sieht es aus, haben wir das Problem, dass die Ökonomie bricht. Die öffentliche Hand hat kein Geld mehr, um das System zu finanzieren.

Was wir bisher machen, ist eine reine Symptomtherapie. Für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem brauchen wir Ursachenadäquanz. Wir müssen am Verantwortungsvakuum ansetzen und am Problem des Handelns ohne Haftung. Das ist der einzige Weg. Das gilt für das Bildungssystem – da müssen wir beispielsweise Zeitverträge für Hochschullehrer einführen. Ich weiß, das gefällt vielen nicht, weil es so natürlich ein sehr bequemes Leben ist. Leistungsorientierung einzuführen ist ungeheuer schwierig, weil jeder natürlich gut ist, bei Ärzten und Krankenhäusern gibt es ja gar keine schlechten...
Wenn wir diese Mentalität nicht aufgeben, schaffen wir das Problem nicht. Wir brauchen weiterhin Reformoptionen. Jetzt will ich Ihnen vorstellen, wie das hier aussieht, was wir hier in Deutschland machen, nicht nur im Gesundheitswesen: wir machen eine typische prozesspolitische Entscheidung, der Aufbau unseres Systems. Da sitzen die Einzelnen, Sie und ich, die einzelne Krankenkasse, der einzelne Arzt, das einzelne Krankenhaus. Da sind die Verbände, die Kassenärztliche Vereinigung, die Verbände der Krankenhäuser, Arbeitgeber- und Arbeitnehmerverbände, Berufsverbände. Und ganz oben sitzt der Staat. Was macht der Staat? Er definiert die Ziele, und vor allen – was sehr problematisch ist – er gibt die Wege vor. Er sagt, das Problem “beste Gesundheitsversorgung” ist zu lösen, und dann führt er DRGs ein, nach dem Vorbild Australiens. Nur: dort wurde es für 80.000 Menschen und für drei Krankenhäuser entwickelt. Das machen wir hier natürlich ganz salopp, der Herr Lauterbach hat da ja Erfahrung, für 80 Millionen Menschen und für 2.200 Krankenhäuser. Dann setzt man eine bestimmte Konvergenzphase und nun stellt man fest, dass das offenbar nicht reicht. Und dann wird diskutiert, ähnlich wie bei diesen Konvergenzkriterien auf der europäischen Ebene, dass diese halt verlängert wird. Aber das kostet die Existenz wirtschaftlicher mittelständischer Krankenhäuser. Universitätskliniken sind nicht berücksichtigt. Es werden Positivlisten vorgegeben, dazu installiert man ganz weit oben einen gemeinsamen Bundesausschuss. Die wissen natürlich genau, was wir brauchen; die sind ja omnipotent. Wir führen Zwangsrabatte ein und verordnen, wie hoch die Rabatte sind. Das ist Planwirtschaft. Ich gebe die Lösung vor, dieses Wissen maße ich mir an. Das ist innovationsfeindlich.

Jetzt werden Sie fragen: Was ist die Alternative? Es gibt eine Alternative. Allgemeine Regeln müssen selbstverständlich definiert werden. Wir können also beispielsweise postulieren, dass niemand in Deutschland existenziell bedroht sein darf, wenn er erkrankt, dann müssen wir die allgemeine Versicherungspflicht einführen. Wenn Sie das nicht wollen, wenn Sie also amerikanische Verhältnisse wollen, steht Ihnen auch das frei. Ich jedenfalls möchte amerikanische Verhältnisse nicht, und zwar weil ich finde, dass wir aufgrund unserer christlich-abendländischen und jüdischen Tradition helfen müssen, unabhängig davon, ob jemand verschuldet oder unverschuldet in Not geraten ist. Das kann man auch anders sehen. Wenn Sie ein anderes Menschenbild haben, dann, in der Tat, geht es hier auseinander. Es muss also jeder, der bei uns ansässig ist, gegen das Krankheitsrisiko versichert sei. Wie er das macht, ist seine Sache.
Anderes Beispiel: Umweltschutz  - Automobile. Was wurde hier gemacht? Es wurde die Schadstoffhöchstmenge bei Autos fixiert. Da hat der Gesetzgeber auch gleicht gewusst, was die Lösung ist – es war dann der 3-Wege-Katalysator. Damit wurde jede andere Technik, ob Magermotor, ob Solarmotor und so weiter, diskriminiert. Es reicht in einer offenen Gesellschaft, hier allgemeine Regeln zu definieren, hier also zu sagen: Wer auf deutschen Straßen fährt, darf eine bestimmte Schadstoffhöchstmenge nicht überschreiten. Wie man das löst, ist uns egal, aber wer da fährt, muss diese Grenze einhalten. So einfach ist das. Dann kommen Innovationen und eine Vielfalt von Lösungen. Das ist, was wir brauchen für eine offene, evolutorische Welt. Das machen die Chinesen viel besser, die sind sehr prospektiv. Die haben den ersten Transrapid eingeführt. Wir haben zwar diese Erfindung gemacht, sind dann aber nicht mehr fähig, sie umzusetzen, weil wir nur Bedenkenträger haben.

Jetzt komme ich zum entscheidenden Punkt: das Sozialstaatsprinzip. Es ist in unserer Verfassung definiert und sehr wichtig. Es gibt zwei Möglichkeiten. Entweder man verfolgt das Solidarprinzip und setzt auf die Verteilung. Dann erhebt man Beiträge oder Kopfprämien und muss Kontrahierungszwang einführen. Das heißt jede Kasse muss jeden Versicherungspflichtigen annehmenansonsten hat man das Problem der Selektion schlechter Risiken. Außerdem muss man ein Diskriminierungsverbot einführen. Das heißt, eine Kasse muss für alle Pflichtversicherte denselben Beitragssatz nehmen und darf auch für besondere Risiken keinen Risikozuschlag verlangen. Und dann kommt das, was Seehofer einführte, der Risikostrukturausgleich. Wohin das führt, das sehen Sie: Wir verteilen inzwischen 15,7 Milliarden Euro nach fragwürdigsten Kriterien, von denen niemand so genau weiß, wie sie lauten.

Ich interpretiere das anders. Ich vertrete das Individualprinzip und sage: Jeder muss nach seinem Krankheitsrisiko eine risikoäquivalente Prämie zahlen. Und dabei muss ich die ökonomisch Schwachen schützen. Es ist eine Frage des Preises, was versicherbar ist und was nicht. Ralf Schumacher ist versichert, obwohl er einen äußerst risikoreichen Beruf hat. Er zahlt halt eine sehr hohe Prämie. Das machen wir beispielsweise beim Wohngeld schon so. Da lassen wir die Mieten auf dem Markt frei bilden und, wer diese Mieten nicht bezahlen kann, bekommt Wohngeld. Das mache ich hier genauso: Wer ein gutes Risiko hat, zahlt eine niedrige Prämie; wer ein schlechtes Risiko hat, zahlt eine hohe Prämie. Dem ökonomisch Schwachen zahlt der Staat ein Versicherungsgeld. Nehmen Sie an, ein multimorbider Pflichtversicherter zahlt in seine gesetzliche Krankenversicherung aufgrund risikoäquivalenter Prämiengestaltung jährlich 15.000 Euro ein. Er steht einem Haushalt von vier Personen, Eltern und zwei Kinder, mit einem Jahreseinkommen von 40.000 Euro vor. Seine Krankenversicherungsbeiträge liegen also bei fast 40 %. Zumutbar wären aber nur, sagen wir, 15 %, also 6.000 Euro. Die restlichen 9.000 Euro bekommt er als Versicherungsgeld. 
Woher kommt das Geld? Wir haben das einmal hochgerechnet. Danach müssten wir aus Steuermitteln etwa 28 bis 30 Milliarden Euro in das System hineinpumpen. Dadurch, dass der Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung ausbezahlt wird, erhalten die Arbeitnehmer etwa 71,5 Milliarden Euro mehr steuerpflichtiges Einkommen. Bei einem Steuersatz von durchschnittlich 25 bis 27 % ergibt das Steuermehreinnahmen von etwa 18 Milliarden Euro. Darüber hinaus fallen bei diesem System die gesamten Transferzahlungen weg. Der Staat zahlt in das Gesundheitswesen und in das soziale Sicherungswesen insgesamt 80 Milliarden Euro, die da dann irgendwie versickern. Das würde in diesem System entsprechend reduziert werden. Im Ergebnis können wir die Finanzierungsseite herstellen.

Die Vorteile sind, dass auf Beitragssatzstabilität und Budgetierung verzichtet werden kann. Man könnte das System tatsächlich aufmachen.

Was findet auf der Seite der Versicherer letztlich statt? Man bekommt einen intensiven Wettbewerb der Versicherer um Leistungserbringer, selektive Verträge, was ja im Gesetz angelegt ist: § 140 SGB V (integrierte Versorgung), auch § 95 SGB V (Medizinische Versorgungszentren)erlaubt, dass man sich die Partner aussucht. Das wird kommen. Und man wird auch das Problem des Sicherstellungsauftrages lösen. Die KV hat in der jetzigen Form keine Überlebenschance.
Wichtig ist auch, dass hier Wettbewerbsrecht angewandt wird. Deshalb ist das Urteil von 16. Mai hinsichtlich der Festbeträge ein Rückschlag für diese Wettbewerbsüberlegungen. Sie wissen, das Oberlandesgericht Düsseldorf hatte damals entschieden, Festbeträge seien eine ökonomische Tätigkeit, deshalb seien die gesetzlichen Krankenkassen Unternehmen und dann gelte analog unser Wettbewerbsrecht, insbesondere § 19 UWG (Missbrauchsaufsicht über marktbeherrschende Unternehmen), oder die Art. 81 und 82 im Europäischen Recht. Wir haben jetzt einen kleinen Rückschlag erlitten, ich glaube aber, zumindest hoffe ich, dass wir dahin kommen, diese wettbewerblich zu gestalten. Es gibt ja Kassen, nämlich die Ersatzkassen oder die Betriebskrankenkassen, die wollen ja andere Rechtsformen haben, damit sie Eigenbetriebe bilden können. Die sind tüchtig am Markt. Die Techniker Krankenkasse hatte im vergangenen Jahr einen Zuwachs von 70.000 Versicherten, im laufenden Jahr sind es schon 120.000, die neu dazu kamen. Da ist Wettbewerb drin, es entsteht eine Vielfalt der Vertrags- und  Leistungsangebote. Einen Mindestkatalog muss man fixieren. Das andere kann man öffnen. Hier ist ein wenig Mut zu gestalten gefordert.
Letztlich ist ganz wichtig, das die Altersrückstellung mitgegeben wird. Vor einem Jahr sagten die privaten Krankenversicherungen, das Problem sei nicht lösbar. Derzeit ist es so, dass zwar formal ein Wechsel der privaten Versicherung möglich ist, Materiell aber ist es nicht machbar: wenn jemand über 50 ist, denn er wird irrsinnig teuer, weil die Altersrückstellungen nicht mitgegeben werden. Doch auch das lässt sich lösen. Plötzlich bieten auch die privaten Krankenversicherungen für gesetzlich Versicherte einen Tarif ohne Gesundheitsprüfung an. Da sehen Sie, man muss das System nur ein bisschen öffnen. Die unternehmerischen Fähigkeiten sind da. 
Ohne Mitgabe der Alterrückstellungen hat das Öffnen des Systems gar einen Sinn. Da hat der Kronberger Kreis ein sehr schönes Papier. Danach gibt es wegen der Altersrückstellungen einen Wettbewerb um die schlechten Risiken. Alles lösbar.

Der Leistungserbringer muss wegkommen von der sektoralen Betrachtung. Man muss eine integrierte Versorgung aufbauen, das heißt ambulante Behandlung, stationäre Behandlung und Reha zu einer Sache bündeln. Das machen wir zur Zeit in Oberfranken mit “Gesundheitswissen Oberfranken für Diabetes”, wo wir Hausärzte, Fachärzte, Schwerpunktpraxen und zwei Krankenhäuser verbunden haben. Auf diese Weise kann man auch die Prävention lösen, wenn auch der Arzt ein Interesse daran hat, dass sich der Patient bewegt und richtig ernährt. Deshalb haben wir Gastwirtschaften, die auf der Speisekarte Essen für Diabetiker anbieten. So kann man anhand der Werte feststellen, ob ein Patient compliant ist oder nicht. Gegebenenfalls erhält er einen Bonus. Das alles geht.
Den Ärzten geht es aber noch zu gut. Sie haben noch nicht den erforderlichen Druck. Deshalb bin ich sehr dankbar, dass wir ständig Mittelkürzungen kriegen. Dann müssen wir uns überlegen, wo wir Geld herbekommen und wie wir Wettbewerb machen können. Baden-Württemberg hat jetzt eine Kommission eingesetzt, die feststellen soll, wo die Profile der Universitätsklinika liegen.
Selektive Verträge sind erforderlich. Man muss den Kassen gestatten, sich die Partner auszusuchen und das bedeutet, dass einige Partner, also Ärzte und Krankenhäuser, dann auf dem Markt nicht mehr bestehen werden. Rechtsanwälte haben ja auch keinen Bestandsschutz in der Form, dass sie da staatliche Unterstützung haben.
Eine staatliche Bedarfsplanung brauchen wir nicht, Sicherstellungsvorgaben allerdings schon. Die Versorgung in der Fläche muss sichergestellt werden, wenn das nicht der Fall ist, muss man Anreize schaffen. So bietet etwa Sachen für die Gegend um Zittau auf fünf Jahre 100.000 Euro als Garantie an.
Die Zulassung vielfältiger Formen der Leistungserbringung ist erforderlich. Wir sollen nicht vorschreiben, dass bestimmte Leistungen nur stationär und andere nur ambulant erbracht werden dürfen. Das System soll offen sein. Die Leistungen sollen von dem erbracht werden, der das am besten kann.

6.
Ich komme zum Schluss. Es ist die normative Kraft des Faktischen. Die Finanzierung zwingt zu einer Neuorientierung. Ich bin sehr froh darüber, dass wir endlich gezwungen sind, uns hier zu überlegen, wo die Lösung liegt. Was bislang diskutiert wird, ist nicht die Lösung, sondern ein Verschieben des Problems. Dadurch wird das Problem letztlich immer größer. 
Was man tun muss, ist Solidarität neu definieren. Das müssen wir gemeinsam machen. Der Ökonom kann nur vorschlagen, wie das mit Anreizen umzusetzen ist. Das ist eine politische Frage, auch eine Generationenfrage.
Das Umlageprinzip ist tot. Es wird nach meiner Meinung nicht auf Dauer halten. Man muss zur Kapitaldeckung kommen. Wenn man das nicht sofort machen will, dann kann man das sukzessive einführen. Auch Mischsysteme können möglich sein.
Von risikoäquivalenten Prämien halte ich sehr viel. Versicherungsgeld ist wegen des Sozialstaatsprinzips nötig. Erforderlich sind Wettbewerb für alle Akteure und selektive Verträge. Und schließlich muss man sich verabschieden von der sektorellen Betrachtung, indem man eine ganzheitliche Versorgung einführt.

Bleibt die Solidarität auf der Strecke? Nein, sie bleibt nicht auf der Strecke. Wir müssen uns nur rechtzeitig orientieren, um neue Wege zu suchen, also etwas innovationsfreudiger werden, um hier neue Lösung und Vielfalt zu finden.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.